वर्ष 2018 में दुनिया की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा योजना, प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना की घोषणा के साथ भारत में सार्वभौमिक स्वास्थ्य सेवा के लिए एक नए युग की शुरुआत हुई, जो सबसे कमजोर आबादी के लिए अस्पताल देखभाल के लिए वित्तीय सहायता प्रदान करती है। हालाँकि, लाभों का उपयोग करने के लिए, अस्पताल ही गायब था। भारत का स्वास्थ्य सेवा बुनियादी ढांचा शीर्ष शहरों की ओर झुका हुआ है, जबकि टियर II और टियर III टाउनशिप – भारत जो कि भारत है, जिसमें अधिकांश लाभार्थी रहते हैं – खुद को विकलांग पाते हैं। भारत में 1.4 बिस्तर/1000 हैं। इसके अलावा, भारत में कुल बिस्तरों का लगभग 70 प्रतिशत शहरी केंद्र में केंद्रित है, जहां देश की कुल आबादी का लगभग 35 प्रतिशत निवास करता है। भारत का आंतरिक क्षेत्र गंभीर आपूर्ति पक्ष की समस्या से ग्रस्त है, जिसमें उचित अस्पताल के बुनियादी ढांचे, डॉक्टरों, नर्सों और पैरामेडिक्स की कमी शामिल है – प्रत्येक भोजन और एक दुष्चक्र पैदा करता है। किसी व्यक्ति के पास किसी भी प्रकार की माध्यमिक नैदानिक देखभाल तक पहुंचने के लिए दूर तक यात्रा करने के अलावा कोई विकल्प नहीं है। ग्रामीण स्वास्थ्य आँकड़े बताते हैं कि 50 प्रतिशत राज्यों में प्रति जिले एक भी केंद्रीय अस्पताल नहीं है। 36 राज्यों और केंद्र शासित प्रदेशों में से – जिनके लिए डेटा उपलब्ध है – 18 में प्रत्येक जिले में एक अस्पताल नहीं है। यह सार्वभौमिक स्वास्थ्य सेवा के उस उद्देश्य को विफल करता है जिसे सरकार ने राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन के तहत हासिल करने का लक्ष्य रखा था।
मौजूदा बाधाएँ
स्वास्थ्य सेवा में मांग और आपूर्ति का अंतर आंशिक रूप से बना हुआ है क्योंकि बुनियादी ढांचे के निर्माण में सरकार के प्रयास आवश्यकता के अनुरूप नहीं हैं। और आंशिक रूप से क्योंकि निजी क्षेत्र टियर II-III भौगोलिक क्षेत्रों में निवेश करने से दूर रहा है। इसके कारण हैं कम मात्रा, भुगतान की मांग, मांग की अनिश्चितता, लागत वसूली और कुशल मानव संसाधनों की कमी, जो इसे व्यावसायिक रूप से अव्यवहार्य बनाती है। अन्य कारण अपर्याप्त नागरिक बुनियादी ढांचे जैसे अनियमित बिजली और पानी की आपूर्ति, वित्त जुटाने में कठिनाई और भूमि अधिग्रहण और मंजूरी की बोझिल प्रक्रिया थे। जबकि स्वास्थ्य सेवा एक प्रमुख सामाजिक क्षेत्र स्तंभ बनी हुई है, निजी पूंजी के लिए छोटी से लंबी अवधि में और सरकारी क्षेत्र के लिए लंबी अवधि में व्यावसायिक व्यवहार्यता, गुणवत्ता और किफायती देखभाल की निरंतर पेशकश के लिए सर्वोपरि बनी हुई है। सबसे बड़ी चुनौती योग्य डॉक्टरों, नर्सों और पैरामेडिक्स की उपलब्धता है। छोटे शहरों में कम मांग और कम भुगतान क्षमता होती है, जो किसी भी संसाधन के पैमाने को शहरों की ओर झुका देती है क्योंकि वे कमाई के अवसर और संचालन के लिए बेहतर बुनियादी ढांचा प्रदान करते हैं। सरकार के अनुसार, भारत का डॉक्टर-जनसंख्या अनुपात 1:854 विश्व स्वास्थ्य संगठन के मानक 1:1000 से बेहतर है। लेकिन यह ज्यादा सांत्वना देने वाली बात नहीं है क्योंकि यह 80 प्रतिशत पंजीकृत एलोपैथिक डॉक्टरों और 5.65 लाख आयुष डॉक्टरों की उपलब्धता की धारणा पर आधारित है। हालाँकि, 88 प्रतिशत डॉक्टर शहरों और टियर I कस्बों में काम करते हैं। नर्सों के मामले में भी यही स्थिति है और प्रति 1,000 जनसंख्या पर 1.96 नर्सें हैं। यह WHO की प्रति 1,000 पर 3 की अनुशंसा से कम है। भारत में स्वास्थ्य सेवाओं के एक बड़े हिस्से पर कुछ बुनियादी विशिष्टताएँ प्रदान करने वाले डॉक्टरों के स्वामित्व वाले छोटे से मध्यम आकार के केंद्रों का वर्चस्व है; वहाँ बहुत कम गुणवत्ता वाली तृतीयक देखभाल सुविधाएँ हैं।
अतीत से सीख
केंद्र और राज्य दोनों में एक के बाद एक सरकारों ने उचित स्वास्थ्य देखभाल सुविधाएं सुनिश्चित करने के लिए व्यवहार्यता अंतर वित्तपोषण (वीजीएफ) मॉडल सहित विभिन्न मॉडलों के माध्यम से बुनियादी ढांचे को पुनर्जीवित करने का प्रयास किया है। 2004 में शुरू की गई वीजीएफ योजना उन परियोजनाओं का समर्थन करने के लिए अनुदान है जो सामाजिक और आर्थिक रूप से उचित हैं लेकिन वित्तीय रूप से व्यवहार्य नहीं हैं। पीपीपी परियोजनाओं में निजी क्षेत्र के निवेश को आकर्षित करने के लिए पूंजीगत सब्सिडी के रूप में, प्रयास अब तक व्यर्थ गए हैं। प्राथमिक कारण इनमें से कुछ कार्यक्रमों का डिज़ाइन निर्माण है जो मांग, मूल्य निर्धारण और मानव संसाधनों के प्रमुख बुनियादी सिद्धांतों को संबोधित करने की तुलना में वित्तीय सहायता पर अधिक केंद्रित थे। अपने पहले अवतार में वीजीएफ मॉडल ने सेवा मूल्य निर्धारण पर ज्यादा ध्यान केंद्रित नहीं किया था, जो मौलिक है और गुणवत्ता पर प्रभाव डालता है। यह भी महसूस नहीं किया गया कि संसाधनों का सबसे अच्छा प्रबंधन उन स्थानों का चयन करके किया जाता है जो नैदानिक प्रतिभा को आकर्षित करने में मदद कर सकते हैं या मेडिकल कॉलेज और संस्थान हैं जो आपूर्ति अंतर को पूरा करने में मदद कर सकते हैं। इसके अलावा, पिछले वीजीएफ ने डिमांड चैनलिंग के लिए सही निर्माण पर सीमित विचार किया था। मरीजों के नियमित प्रवाह, उच्च राजस्व और बाजार-निर्धारित कीमतों पर निजी मरीजों के इलाज के लचीलेपन को सुनिश्चित करने के लिए राज्य समर्थित मरीजों के लिए विशिष्ट अस्पतालों में सेवाओं का लाभ उठाना अनिवार्य बनाया जा सकता था।
सफलता के प्रमुख सिद्धांत
आज, इस तथ्य को देखते हुए कि सार्वजनिक बीमा और डिजिटलीकरण जैसे कुछ महत्वपूर्ण बिल्डिंग ब्लॉक तेजी से एक साथ आ रहे हैं, अब समय आ गया है कि हम देखभाल वितरण के अभिनव और टिकाऊ मॉडल के साथ-साथ व्यावसायिक प्रक्रियाओं के माध्यम से प्रणालीगत, संरचनात्मक परिवर्तनों के साथ बुनियादी ढांचागत परिदृश्य को बदल दें। विभिन्न मॉडलों के माध्यम से एक बहु-आयामी रणनीति का प्रयास किया जा सकता है, लेकिन प्रत्येक मॉडल में सफलता के माप के साथ एक आधारभूत संरचना होनी चाहिए। हमें दो महत्वपूर्ण सिद्धांतों के साथ काम करने की आवश्यकता है, पहला, एक व्यावसायिक रूप से व्यवहार्य प्रस्ताव और दूसरा यह कि इसे अन्य सेटिंग्स में अनुकूलन और प्रतिकृति के लिए प्रोग्राम किया जाना चाहिए। व्यावसायिक रूप से व्यवहार्य परियोजनाओं की आवश्यकता है: 1) एक बड़ी रोगी मात्रा का प्रवाह और व्यवहार्य मूल्य निर्धारण, गुणवत्ता सेवाओं का ध्यान रखना और एक नैदानिक और नियामक दृष्टिकोण से बड़े, निश्चित व्यय को ध्यान में रखना, 2) पूंजी को कम करने के लिए सब्सिडी समर्थन 3) ऑपरेटर के लिए रिटर्न उत्पन्न करने के लिए पूंजी के बेहतर रोटेशन के लिए समय पर भुगतान और अंतिम और बहुत महत्वपूर्ण 4) नैदानिक और की आपूर्ति। सेवाएँ प्रदान करने के लिए गैर-नैदानिक जनशक्ति। सफलता के पहले कुछ मॉडल बनाने के लिए सही स्थानों का चयन करने से उपरोक्त अधिकांश मुद्दों का समाधान हो जाएगा। दूसरे, मूल्य निर्धारण को गुणवत्ता सेवाओं की लागत के आधार पर निर्धारित किया जाना चाहिए और सभी तत्वों को इसमें शामिल किया जाना चाहिए। तीसरा, उस जलग्रहण क्षेत्र के भीतर सरकार द्वारा बीमित आबादी के लिए केवल सूचीबद्ध अस्पतालों में अस्पताल में भर्ती होना अनिवार्य बनाया जाना चाहिए। यदि कोई अस्पताल मरीज को लेने में असमर्थ है, तो वह उन्हें निकटतम अस्पताल में रेफर कर देगा, जिससे मरीज के प्रवाह को नियंत्रित किया जा सकेगा। अंत में, निवेश पर स्थायी रिटर्न के लिए, निजी खिलाड़ियों को CapEx (भूमि और निवेश) और OpEx (ओवरहेड्स/रनिंग लागत) के प्रबंधन के लिए सब्सिडी वाले संसाधनों की पेशकश की जानी चाहिए। VFG मॉडल के तहत, OpEx को अधिक महत्व दिया जाना चाहिए, जो कि आवर्ती है, ताकि निजी प्रदाताओं के लिए भारत में निवेश करना व्यवहार्य हो सके। कोई यह निष्कर्ष निकाल सकता है कि निजी खिलाड़ियों को शामिल करने वाले तीन संभावित व्यवसाय मॉडल हो सकते हैं जिनका सरकार मूल्यांकन कर सकती है – पहला संशोधित रूप में VGF मॉडल है, जिसमें OpEx को अधिक महत्व दिया गया है। दूसरा मॉडल एक एकत्रीकरण मॉडल है, जिसमें एक योग्य स्वास्थ्य सेवा कंपनी (नीलामी के माध्यम से चयनित) को मास्टर फ्रेंचाइजी के रूप में नियुक्त किया जाता है। यह (पूर्व-सहमत शुल्क पर) एकत्रित कर सकता है और एक पहचाने गए जलग्रहण क्षेत्र में वर्तमान आपूर्ति आधार को न्यूनतम गुणवत्ता मानकों तक सुव्यवस्थित कर सकता है। फिर मांग/रोगी प्रवाह को इन एकत्रित केंद्रों तक पहुंचाएं। तीसरा एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) मॉडल है, जिसमें एक या अधिक योग्य स्वास्थ्य देखभाल कंपनियां, नीलामी के माध्यम से, जलग्रहण क्षेत्र के लिए प्राथमिक और अस्पताल में भर्ती देखभाल (हालांकि ग्रीन फील्ड या ब्राउनफील्ड) दोनों की जिम्मेदारी लेती हैं। वे सभी बीमा रोगियों को कैपिटेशन शुल्क (प्राथमिक देखभाल) और सेवा शुल्क (अस्पताल में भर्ती और निदान) दोनों पर प्रसारित करेंगे। इनमें से प्रत्येक को सरकार से विभिन्न प्रतिबद्धताओं की आवश्यकता होगी, जैसे कि सब्सिडी वाली भूमि, वित्तपोषण, स्थान-समायोजित मूल्य निर्धारण और बुनियादी ढांचे के समर्थन के लिए एकल-खिड़की मंजूरी। लेकिन वे वे समाधान प्रदान कर सकते हैं जिनकी हमें तत्काल आवश्यकता है। मरीजों की बढ़ती ज़रूरतें हमारे सीमित संसाधनों और स्वास्थ्य सेवा बुनियादी ढांचे पर भारी दबाव डाल रही हैं। सरकार द्वारा पिछले दो वर्षों में स्वास्थ्य देखभाल परिव्यय में वृद्धि और डिजिटल स्वास्थ्य सेवा वितरण को बढ़ावा देने के साथ, यह भारत में किफायती स्वास्थ्य सेवा को वास्तविकता बनाने और भारत को सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने के करीब पहुंचने में मदद करने के लिए एक सामरिक दृष्टिकोण से दीर्घकालिक रणनीति में स्थानांतरित करने का समय है।लेखक क्वाड्रिया कैपिटल में भागीदार और NATHEALTH में कोषाध्यक्ष हैं।