जब मीरा (अनुरोध पर बदला हुआ नाम) ने पहली बार चिकित्सा सहायता मांगी, तो वह 34 वर्ष की थी, दो बच्चों की मां थी और स्पष्ट रूप से थकी हुई थी। वह अपने सीने में जकड़न, तेजी से धड़कते दिल के बारे में असहज जागरूकता और तीव्र घबराहट के दौरों की शिकायत के साथ एक निजी क्लिनिक में एक डॉक्टर के पास गई, जिससे उसे सांस लेने में दिक्कत होने लगी। मीरा ने याद करते हुए कहा, “डॉक्टर ने कुछ परीक्षण किए। सब कुछ सामान्य आया।” “उसने मुझे बस मल्टीविटामिन की गोलियाँ दीं और मुझसे कहा कि यह बेहतर हो जाएगा।”
मैंने नहीं किया।
इसके बाद मीरा ने एक अन्य निजी डॉक्टर से सलाह ली, जिसने उसे विशेषज्ञ देखभाल के लिए एक सरकारी अस्पताल में रेफर कर दिया। अगले तीन वर्षों में, मीरा अपने लक्षणों के स्पष्टीकरण की तलाश में असम के एक ही सरकारी अस्पताल में कई विभागों – सामान्य चिकित्सा, कार्डियोलॉजी, मनोचिकित्सा – के बीच घूमती रही। इस अवधि के दौरान, उसे गंभीर अनिद्रा हो गई। अपने पति और बच्चों के सो जाने के काफ़ी देर बाद, मीरा अपने घर के अँधेरे गलियारों में टहलती रहती। आराम की कमी के कारण वह दिन भर थकी हुई और चिड़चिड़ी रहती थी। वह घर के काम में पिछड़ने लगी और कभी-कभी बिना जाने क्यों रोने लगती थी।
डॉक्टर जांच करते रहे। उनका ईसीजी सामान्य था। रक्त परीक्षण में हल्का एनीमिया पाया गया। तनाव के रूप में वर्णित स्थिति को प्रबंधित करने के लिए उसे आयरन की खुराक, गैस्ट्रिक असुविधा के लिए एंटासिड और अंततः नींद की गोलियाँ दी गईं। यह एक विशेष रूप से गंभीर घटना के बाद ही हुआ, जब मीरा एक तीव्र घबराहट के दौरे के बाद गिर गई और उसे आपातकालीन विभाग में लाया गया, तब किसी ने देखा कि वास्तव में क्या हो रहा था। जब उसके पति ने उसकी ओर से सवालों के जवाब दिए और उससे अकेले में बात करने को कहा तो एक जूनियर डॉक्टर ने उसकी झिझक देखी। जो सामने आया वह शारीरिक हिंसा, वैवाहिक बलात्कार, आर्थिक नियंत्रण और धमकियों का एक लंबा इतिहास था जिसे वह अपनी शादी में सहन कर रही थी।
मीरा लक्षणों के एक अकथनीय संग्रह से पीड़ित नहीं थी। वह अनुपचारित पोस्ट-ट्रॉमेटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर के साथ जी रही थी, और स्वास्थ्य प्रणाली को इसे पहचानने में वर्षों लग गए थे।
हिंसा का बोझ
भारत की स्वास्थ्य प्रणाली के माध्यम से मीरा का प्रक्षेप पथ क्या दर्शाता है हालिया लैंसेट विश्लेषण अब इसे एक वैश्विक, फिर भी अल्प-मान्यताप्राप्त, सार्वजनिक स्वास्थ्य विफलता के रूप में वर्णित किया गया है। से डेटा पर चित्रण वैश्विक रोग बोझ अध्ययन 2023पेपर अंतरंग साथी हिंसा को स्वास्थ्य परिणामों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए एक महत्वपूर्ण और मापने योग्य योगदानकर्ता के रूप में पहचानता है, जिसमें पोस्ट-ट्रॉमैटिक तनाव विकार, अवसाद और चिंता, आत्महत्या, क्रोनिक दर्द, हृदय रोग, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकार, मादक द्रव्यों का उपयोग, यौन संचारित संक्रमण और प्रतिकूल प्रजनन परिणाम शामिल हैं।
स्वास्थ्य में, इस बोझ को विकलांगता-समायोजित जीवन वर्ष या DALYs का उपयोग करके मापा जाता है – एक मीट्रिक जो न केवल मौतों को दर्शाता है, बल्कि बीमारी और विकलांगता के कारण खोए गए स्वस्थ जीवन के वर्षों को भी दर्शाता है। वैश्विक स्तर पर, पेपर का अनुमान है कि अंतरंग साथी हिंसा से महिलाओं को 2023 में 1.85 करोड़ DALY का नुकसान हुआ है – जीवन के कई वर्ष असामयिक मृत्यु के कारण खो गए और कई वर्ष अवसाद, PTSD, पुराने दर्द और प्रजनन संबंधी खराब स्वास्थ्य जैसी स्थितियों के कारण विकलांगता के साथ जीए गए। पेपर के मुताबिक इसका प्रचलन दक्षिण एशियाई क्षेत्र में सबसे ज्यादा है.
दक्षिण एशिया में प्रजनन आयु की महिलाओं के लिए, विश्लेषण से पता चलता है कि उच्च उपवास प्लाज्मा ग्लूकोज, मोटापा, धूम्रपान, या शराब के उपयोग की तुलना में अंतरंग साथी हिंसा खराब स्वास्थ्य के लिए एक बड़ा जोखिम कारक है – जो हिंसा को विकलांगता और पुरानी बीमारी के प्रमुख कारकों में से एक बनाता है।
यह साक्ष्य एक महत्वपूर्ण प्रतिमान बदलाव को सक्षम बनाता है। घरेलू हिंसा अब एक सामाजिक मुद्दा नहीं है बल्कि यह एक जोखिम कारक है जो स्वास्थ्य को प्रभावित करता है।
प्रशिक्षण अंतराल
अंतरंग साथी हिंसा एक घातक जोखिम है जो एक एकल, पहचान योग्य घटना के रूप में प्रस्तुत होने के बजाय वर्षों से जमा होता है, मानसिक बीमारी, गैर-संचारी रोग और दीर्घकालिक विकलांगता को आकार देता है। यह पुनर्रचना यह समझाने में भी मदद करती है कि क्यों हिंसा अक्सर स्वास्थ्य प्रणाली के भीतर अदृश्य रहती है – यहां तक कि इसके माध्यम से रहने वाली महिलाओं के लिए भी।
जब मीरा से पूछा गया कि उन्होंने पहले कभी इस हिंसा की रिपोर्ट क्यों नहीं की, तो मीरा ने सीधे शब्दों में कहा: “मुझे कैसे पता चलेगा कि इन सभी लक्षणों का कारण यही था? ऐसा नहीं है कि उसने मुझे पीटा और मैं घायल होकर अस्पताल आ गई।”
केरल के कन्नूर में सरकारी मेडिकल कॉलेज में सामुदायिक चिकित्सा विभाग के प्रमुख एके जयश्री ने कई दशकों से लिंग और स्वास्थ्य के चौराहे पर काम किया है। डॉ. जयश्री ने 1980 के दशक में लैंगिक मुद्दों पर काम करने वाले एक स्वायत्त महिला संगठन के साथ स्वयंसेवा करते हुए अपना करियर शुरू किया और 90 के दशक में ट्रांसजेंडर महिलाओं और यौनकर्मियों जैसी कमजोर आबादी के साथ काम करना शुरू किया। इस दौरान उन्होंने बड़ी संख्या में उन महिलाओं के साथ काम किया जो अंतरंग साथी द्वारा हिंसा का शिकार हुई थीं। लेकिन जब उन्होंने 2009 में एक शिक्षिका के रूप में औपचारिक चिकित्सा शिक्षा में प्रवेश किया, तो उन्हें यह देखकर आश्चर्य हुआ कि इस ज्ञान का कितना कम हिस्सा प्रशिक्षण में तब्दील हो सका। मेडिकल छात्रों को जो पढ़ाया जा रहा था, वह न तो उन वास्तविकताओं को प्रतिबिंबित करता था जो उन्होंने ज़मीनी स्तर पर देखी थीं, न ही इसमें दशकों के शोध से उत्पन्न साक्ष्यों को ध्यान में रखा गया था।
अध्ययन करते हैं दिखाएँ कि महिलाएँ बाह्य रोगी विभागों में बार-बार गैर-विशिष्ट शिकायतों के साथ आती हैं जिनका समाधान नहीं होता है – जैसे कि पुराना दर्द, थकान, सोने में असमर्थता आदि – लेकिन मेडिकल छात्रों को रोजमर्रा की हिंसा पर ध्यान देना नहीं सिखाया जाता है। परिणामस्वरूप, डॉक्टर के रूप में, वे अक्सर वास्तविक दुनिया की स्थितियों में सामना करने के लिए तैयार नहीं होते हैं: महिलाएं पीटे जाने के बाद आपातकालीन विभाग में अपने पति या ससुराल वालों के साथ पहुंच सकती हैं जो उनकी ओर से सवालों का जवाब देते हैं। जूनियर डॉक्टरों को लग सकता है कि कुछ गड़बड़ है लेकिन उनके पास सुरक्षित रूप से पूछने, सही ढंग से दस्तावेज तैयार करने या उचित तरीके से रेफर करने के लिए प्रशिक्षण का अभाव है।
मेडिकल छात्रों तक जो थोड़ी बहुत जानकारी पहुंचती है वह खंडित है। डॉ. जयश्री कहती हैं, “इसमें से अधिकांश कानूनी और साक्ष्य संबंधी अभ्यास के रूप में फोरेंसिक चिकित्सा तक ही सीमित है।” “यह नैदानिक विषयों में नहीं पढ़ाया जाता है जो वास्तव में डॉक्टरों के अभ्यास को आकार देता है।”
डॉ. जयश्री के लिए, लैंसेट विश्लेषण एक तत्काल आवश्यकता को रेखांकित करता है: सभी स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के प्रशिक्षण में लिंग और अंतरंग साथी हिंसा को एकीकृत करना, साथ ही हिंसा का खुलासा होने पर कैसे प्रतिक्रिया देनी है, इस पर व्यावहारिक मार्गदर्शन देना।
कुछ हिट, कई मिस
कुछ प्रयास चल रहे हैं. केरल में, भूमिका क्लीनिक – सरकारी अस्पतालों के भीतर स्थित जिला-स्तरीय केंद्र – राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन के तहत परामर्श, आश्रयों के लिए रेफरल, कानूनी सहायता और कौशल विकास प्रदान करते हैं। फिर भी बड़ी संख्या में महिलाएँ वंचित हैं।
डॉ. जयश्री कहती हैं, ”ज्यादातर महिलाएं अपने पार्टनर को छोड़ना या पुलिस में शिकायत दर्ज नहीं कराना चाहतीं।” “वे चाहते हैं कि उनके परिवारों को तोड़े बिना हिंसा रुक जाए। हमारे सिस्टम उस वास्तविकता का समर्थन करने के लिए डिज़ाइन नहीं किए गए हैं।”
बेंगलुरु के सेंट जॉन्स मेडिकल कॉलेज में सामुदायिक चिकित्सा की सहायक प्रोफेसर नैन्सी एंजेलिन ज्ञानसेल्वम का कहना है कि सिस्टम में सबसे ज्यादा दिखाई देने वाली महिलाएं अंतरंग साथी हिंसा के साथ रहने वाली महिलाओं की प्रतिनिधि नहीं हैं। “हम संकट केंद्रों या वन-स्टॉप सुविधाओं में जो देखते हैं वह आमतौर पर अत्यधिक संकट में महिलाएं होती हैं, जिन्हें अक्सर हेल्पलाइन पर कॉल करने के बाद या जब पड़ोसी हिंसा की रिपोर्ट करते हैं तो पुलिस द्वारा लाया जाता है।” वह कहती है. “वे सिर्फ हिमशैल का सिरा हैं।”
CEHAT जैसे समूहों द्वारा अनुसंधान, जो भारत में लिंग और स्वास्थ्य पर काम कर रहा है, यह भी पता चलता है कि ज्यादातर महिलाएं जो स्वास्थ्य प्रणाली के माध्यम से सहायता प्राप्त करती हैं, वे किसी बड़े संकट की घटना के बाद ऐसा करती हैं, जैसे कि हिंसा जिसके लिए आपातकालीन विभाग की यात्रा की आवश्यकता होती है या हिंसा के कारण आत्महत्या का प्रयास करना पड़ता है।
वह बताती हैं कि बहुत बड़ा, अदृश्य समूह वे महिलाएं हैं जो अपने साथियों के साथ रहना जारी रखती हैं और शिकायत दर्ज नहीं करना चाहती हैं या अपना घर छोड़ना नहीं चाहती हैं। वह कहती हैं, ”इसके बजाय वे अस्पतालों या क्लीनिकों के बाह्य रोगी विभागों में आते हैं।” “वे मधुमेह, उच्च रक्तचाप, चिंता और दीर्घकालिक दर्द के साथ आते हैं। और हम जो देख रहे हैं उसे हम पहचान नहीं पाते हैं।”
डॉ. नैन्सी का तर्क है कि अंतरंग साथी हिंसा को चिकित्सा जगत में बहुत कम समझा जाता है क्योंकि यह स्वास्थ्य देखभाल, सामाजिक सेवाओं और कानून प्रवर्तन के असहज चौराहे पर स्थित है। वह कहती हैं, ”चिकित्सक और पुलिस अक्सर यह नहीं समझ पाते कि एक महिला एक हिंसक आदमी के पास वापस क्यों जाना चाहेगी।” “उन्हें अंतरंग संबंधों में लिंग, शक्ति और निर्भरता को समझने के लिए प्रशिक्षित नहीं किया गया है।”
अपने अभ्यास में, डॉ. नैन्सी ने मधुमेह और उच्च रक्तचाप से पीड़ित महिलाओं को देखा है, जो विकार अधिकतम संभव दवाएं दिए जाने के बावजूद अनियंत्रित रहते हैं, जो अंततः उन्हें बताते हैं कि उन्हें घर पर हिंसा का शिकार होना पड़ रहा है। “एक मरीज़, जिसे दिल की विफलता थी और पेसमेकर पर था, ने मुझसे कहा, ‘जिस दिन से मेरी शादी हुई थी, मैं अपने पति की चीख-पुकार सुनती आ रही हूं, मुझे यकीन है कि इसका मेरे दिल की बीमारी से कुछ लेना-देना है'” वह याद करती हैं।
फिर भी जब हिंसा का संदेह होता है, तो देखभाल के रास्ते अक्सर विफल हो जाते हैं।
कलंक, मानसिक स्वास्थ्य देखभाल चुनौतियाँ
मनोचिकित्सा या अन्य मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं के रेफरल का अक्सर परिवारों द्वारा विरोध किया जाता है या पूरी तरह से अवरुद्ध कर दिया जाता है। चिकित्सक, जो एकमात्र ऐसे लोग हैं जिनसे महिलाओं की सुरक्षित पहुंच होती है, उन्हें बुनियादी मानसिक स्वास्थ्य देखभाल में भी बहुत कम प्रशिक्षण मिलता है, आघात-सूचित देखभाल की तो बात ही छोड़ दें। डॉ. नैन्सी कहती हैं, “तो महिला मेडिसिन क्लीनिक, कार्डियोलॉजी क्लीनिक, डायबिटीज क्लीनिक में रहती है – लक्षण दर लक्षण इलाज किया जाता है, जबकि कारण अछूता रहता है।”
वह कहती हैं, ”इन महिलाओं पर बड़े पैमाने पर दृश्य और अदृश्य घाव होते हैं।” “और किसी को भी यह प्रशिक्षित नहीं किया गया है कि उन्हें सहानुभूति कैसे प्रदान की जाए।”
डॉ. नैन्सी के लिए, यही कारण है कि अंतरंग साथी हिंसा को सार्वजनिक स्वास्थ्य और पुरानी बीमारी के मुद्दे के रूप में फिर से परिभाषित करना मायने रखता है। यह ध्यान को अलग-अलग घटनाओं और नैतिक निर्णय से हटाकर संचयी जोखिम की ओर ले जाता है, इसे दीर्घकालिक विकलांगता और इसके कारण होने वाली रोकथाम योग्य बीमारियों के लिए देखा जाता है। उनका तर्क है कि उस बदलाव के बिना, स्वास्थ्य प्रणाली मधुमेह, हृदय रोग, चिंता और अवसाद का प्रबंधन करना जारी रखेगी – जबकि उन्हें बढ़ावा देने वाली हिंसा के प्रति अंधी बनी रहेगी।
डॉ. नैन्सी का कहना है कि इस बिंदु पर नेशनल मेडिकल काउंसिल पाठ्यक्रम में महिलाओं के सामने आने वाले मुद्दों से निपटने की आधिकारिक मुख्य योग्यता केवल एक घंटे का व्याख्यान है।
पाठ्यक्रम में बदलाव की जरूरत
“लिंग के बारे में बातचीत में कई प्रवेश बिंदु हैं, उदाहरण के लिए, पीसीपीएनडीटी ((पूर्व-गर्भाधान और प्रसव पूर्व निदान तकनीक) अधिनियम और लिंग चयनात्मक गर्भपात पर चर्चा करते समय, इस बात पर बातचीत की संभावना है कि भारत में लिंग चयनात्मक गर्भपात क्यों होते हैं। पोषण का अध्ययन करते समय, इस बात पर चर्चा करने की संभावना है कि भारतीय महिलाओं में एनीमिया इतना आम क्यों है। लेकिन चिकित्सा शिक्षा इन वार्तालापों के इन अवसरों को चूकती रहती है,” डॉ. नैन्सी कहती हैं। उनके अनुसार, लिंग को फिर से एक सतत बातचीत के रूप में सामने लाना चाहिए। और फिर विभिन्न स्वास्थ्य संदर्भों में, न कि केवल एक व्याख्यान में, “इसे नर्सों, मनोवैज्ञानिकों और अन्य स्वास्थ्य कर्मियों के पाठ्यक्रम में भी शामिल करने की आवश्यकता है,” डॉ. जयश्री कहती हैं।
बातचीत शुरू
पिछले महीने, केरल के तिरुवनंतपुरम में श्री उथ्राडोम थिरुनल (एसयूटी) एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के एक साधारण सभागार में एक अपरिचित बातचीत हुई। पहली बार, एक पैनल चर्चा ने डॉक्टरों को अंतरंग साथी हिंसा के बारे में बात करने के लिए एक साथ लाया, केस शीट या डायग्नोस्टिक कोड के माध्यम से नहीं, बल्कि उन सवालों के माध्यम से जिन्हें स्वास्थ्य प्रणाली लंबे समय से टालती रही है। एक डॉक्टर को क्या ध्यान देना चाहिए? उन्हें क्या पूछना चाहिए? और जब हिंसा किसी मरीज के जीवन को आकार देती है तो दवा की क्या जिम्मेदारी होती है?
चर्चा में अभी तक हिंसा को पुरानी बीमारी या विकलांगता की भाषा में परिभाषित नहीं किया गया है। लेकिन इसका महत्व कहीं और है: इस स्वीकारोक्ति में कि घरेलू हिंसा स्वास्थ्य सेवा से बाहर नहीं है। कई वक्ताओं ने असुविधा, अनिश्चितता और प्रशिक्षण की अनुपस्थिति के बारे में बात की – यह नहीं पता होने के बारे में कि जब परिवार के सदस्य मरीज के पास बैठें तो सवाल कैसे पूछें, या खुलासा होने के बाद क्या करें। अन्य लोगों ने इस पर विचार किया कि कितनी बार महिलाएं समान शिकायतों और लक्षणों के साथ लौटती हैं, बिना किसी अंतर्निहित कारण का नाम बताए।
बातचीत उस बदलाव की ओर इशारा थी जो अब हो रहा है: अंतरंग साथी हिंसा को आपातकालीन देखभाल और सामाजिक कार्यों के हाशिये से बाहर ले जाना, और इस बात के मूल में कि दवा बीमारी, जोखिम और दीर्घकालिक स्वास्थ्य को कैसे समझती है।
मीरा जैसी महिलाओं को यह पहचान बहुत देर से मिली। लेकिन तिरुवनंतपुरम पैनल का सुझाव है कि शायद कुछ बदलाव की शुरुआत हो रही है, प्रोटोकॉल या पाठ्यपुस्तकों में अभी तक नहीं, बल्कि उन सवालों में जो डॉक्टर और स्वास्थ्य कार्यकर्ता खुद से पूछना शुरू कर रहे हैं। यदि अंतरंग साथी हिंसा को एक सार्वजनिक स्वास्थ्य मुद्दे के रूप में संबोधित किया जाना है, तो वे प्रश्न – क्लीनिकों, कक्षाओं और सम्मेलनों में पूछे जाते हैं – जहां से काम शुरू हो सकता है।
(डॉ. क्रिस्टियनेज़ रत्ना किरूबा एक आंतरिक चिकित्सा चिकित्सक हैं, जो रोगी अधिकारों की वकालत के लिए जुनून रखते हैं। christianezdennis@gmail.com)