सार्वजनिक नीतियों के एकल या एकाधिक उद्देश्य होते हैं। चिकित्सा शिक्षा में सार्वजनिक-निजी भागीदारी (पीपीपी) की नीति कई हो सकती है: सस्ती दरों पर गुणवत्तापूर्ण शिक्षा सुनिश्चित करने की इच्छा; निवेशक को लाभ कमाने में मदद करना; लोगों को ‘घटते’ राज्य के विकास के प्रतीक दिखाना; इन बहु-करोड़ परियोजनाओं में अनुबंधों पर किराया मांगना इत्यादि। नीति ढांचे का डिज़ाइन उस नीति उद्देश्य को इंगित करता है जिसे प्राप्त करने का प्रयास किया जा रहा है।
संख्याओं का विस्तार
तीन साल पहले, आंध्र प्रदेश सरकार ने मेडिकल कॉलेजों की संख्या छह तक बढ़ा दी, जिससे सरकारी क्षेत्र में कुल कॉलेजों की संख्या 17 हो गई। निजी क्षेत्र में अन्य 19 हैं। सरकार अब पीपीपी मोड के तहत 10 और जोड़ना चाह रही है। चालू होने पर इन सभी कॉलेजों में सीटों की कुल संख्या 6,500 से अधिक होने की उम्मीद है। वाईएस जगन मोहन रेड्डी सरकार द्वारा शुरू किए गए इन 10 नए कॉलेजों के लिए, 835 एकड़ भूमि का अधिग्रहण किया गया है और कॉलेज विकास के विभिन्न चरणों में हैं।
प्रति कॉलेज लगभग ₹450 करोड़ की औसत दर पर, कुल परियोजना लागत ₹4,500 करोड़ होने का अनुमान लगाया गया था, जिसे राष्ट्रीय कृषि और ग्रामीण विकास बैंक (नाबार्ड), सरकार और भारत सरकार की योजनाओं से जुटाया जाना था। प्रत्येक कॉलेज को उपयुक्त रूप से उन्नत करके 650 बिस्तरों वाले जिला अस्पताल से 150 सीटें जुड़ी होने की उम्मीद थी। सामान्य तौर पर, सरकारी कॉलेज रियायती शिक्षा प्रदान करते हैं। लेकिन राजकोषीय स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए, एक त्रि-स्तरीय शुल्क संरचना तैयार की गई: प्रति वर्ष ₹15,000 के लिए कुल सीटों का 50%; ₹12 लाख पर 35% और अनिवासी भारतीयों के लिए ₹20 लाख पर 15% निर्धारित है। फीस से कुल राजस्व प्रति वर्ष ₹11 करोड़ हो सकता है, जिसका मतलब है कि पांचवें वर्ष में लगभग ₹55 करोड़ की कुल वसूली होगी। इसके अलावा, ये कॉलेज दूसरे वर्ष से 28 स्नातकोत्तर सीटों के लिए पात्र होंगे, जो बढ़कर 50 से अधिक हो जाएंगी। स्नातकोत्तर सीटें कम से कम तीन गुना अधिक महंगी हैं।
2024 में, नई एन. चंद्रबाबू नायडू सरकार ने पीपीपी मोड के तहत 11 मेडिकल कॉलेजों के लिए व्यवहार्यता रिपोर्ट तैयार करने के लिए केपीएमजी को नियुक्त किया, जिस पर नीति आयोग सख्ती से जोर दे रहा है। पीपीपी मॉडल के तहत, पूरी जमीन को जिला अस्पताल के साथ 33 साल के पट्टे पर देने का प्रस्ताव है, जिसे ₹100 प्रति एकड़ पर अगले 33 साल के लिए बढ़ाया जा सकता है; अनुमानित परियोजना लागत का 25% व्यवहार्यता वित्तपोषण प्रदान करना; राज्य स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम के तहत अस्पताल को सूचीबद्ध करना और राष्ट्रीय चिकित्सा आयोग और अन्य वैधानिक मंजूरी प्राप्त करना; और 70% बिस्तर अधिभोग सुनिश्चित करें। बदले में, निवेशक से दो साल के भीतर सिविल कार्य पूरा करने की उम्मीद की जाती है; निःशुल्क आउट पेशेंट प्रदान करें और “विशेष” रोगियों या सरकार द्वारा संदर्भित लोगों के लिए मुफ्त आंतरिक रोगी उपचार के लिए 70% बिस्तरों को आयुष्मान भारत स्वास्थ्य बीमा योजना की पैकेज दरों पर प्रतिपूर्ति के लिए निर्धारित करें। शेष 30% बिस्तरों के लिए वाणिज्यिक दरें लागू हो सकती हैं। समयबद्ध निर्माण सुनिश्चित करने के लिए, सरकार को साइट पर एक पूर्णकालिक इंजीनियर तैनात करना होगा। जन औषधि फार्मेसी स्थापित करने और मेडिको-लीगल कार्य के लिए 500 वर्ग फुट के दो कमरे भी मुफ्त उपलब्ध कराए जाएंगे।
साक्ष्य-आधारित मूल्यांकन की आवश्यकता
प्रस्तावित नीति को लेकर विरोध प्रदर्शन और बहुत बेचैनी हुई है, जिसमें सार्वजनिक संपत्ति के रूप में “निजीकरण” करने का आरोप लगाया गया है। ऐसी आशंका है कि मध्यम वर्ग और गरीब छात्र पढ़ाई के अवसर खो देंगे, नौकरी के अवसर खो देंगे क्योंकि निजी निवेशक भर्ती के लिए कोटा का पालन करने के लिए बाध्य नहीं होंगे, और उन सेवाओं के लिए अपनी जेब से भुगतान करेंगे जो वर्तमान में निःशुल्क हैं।
अनुबंध दोषपूर्ण प्रतीत होता है क्योंकि जोखिम समान रूप से साझा नहीं किए जाते हैं। विलंबित भुगतान का जोखिम, वस्तुतः पूरे अस्पताल – 70% बिस्तरों – को सरकार द्वारा रेफर किए जाने वाले मरीजों और आयुष्मान भारत दरों पर इलाज और सभी आउट पेशेंट उपचार मुफ्त के लिए निर्धारित करना, केवल निजी निवेशक को टेबल कैपिटेशन फीस के तहत चार्ज करके सिस्टम को गेम करने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए प्रेरित कर सकता है; संकाय के पूर्ण पूरक (जिन्हें ढूंढना भी बहुत मुश्किल है) की नियुक्ति में शॉर्टकट का सहारा लेना; देखभाल की गुणवत्ता पर समझौता करते हैं, और विभिन्न बहानों पर देखभाल से इनकार करते हैं, ताकि मांग कम होने की दलील देकर निर्धारित बिस्तरों को अन्यत्र ले जाया जा सके। निवेशक के विफल होने की स्थिति में सरकार के लिए जोखिम अधिक होता है, क्योंकि एकमात्र उपाय न्यायपालिका है जिसे निर्णय लेने में कई साल लग सकते हैं।
जिला अस्पताल का सारा नियंत्रण 66 साल के लिए देने के विचार पर पुनर्विचार करने और बेहतर ढंग से उचित ठहराने की जरूरत है। साक्ष्य से पता चलता है कि व्यापक प्रभावी प्राथमिक देखभाल के साथ, अस्पताल में भर्ती होने के 30% मामलों को टाला जा सकता है, इसके अलावा इस तथ्य के अलावा कि बढ़ती प्रौद्योगिकी के साथ, अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता नहीं होने वाली दिन की सर्जरी की सूची बढ़ रही है।
प्रौद्योगिकी तेजी से ज्ञात वितरण प्रणालियों और व्यवस्थाओं को बाधित कर रही है। इस प्रकार, राज्य भर में समान रूप से 650 बिस्तरों की आवश्यकता को उचित ठहराने के लिए बीमारी के बोझ, जनसांख्यिकीय प्रोफ़ाइल और प्रौद्योगिकी में बदलाव को ध्यान में रखते हुए अधिक गहन साक्ष्य-आधारित मूल्यांकन की आवश्यकता है।
इसके अलावा, जिला स्तर पर पीपीपी व्यवस्था केवल सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली को खंडित करती है और लंबे समय में इसके जैविक विकास को नुकसान पहुंचाती है। एक मजबूत रेफरल प्रणाली और देखभाल की निरंतरता के लिए आवश्यक सुचारू रोगी पथ सुनिश्चित करने के लिए सिस्टम दक्षताओं को प्राथमिक, माध्यमिक और तृतीयक देखभाल के लंबवत एकीकरण की आवश्यकता होती है। यह पुरानी बीमारियों से निपटने और अच्छे रोगी प्रबंधन के लिए केंद्रीय है।
सिस्टम में अक्षमताएं
आंध्र प्रदेश में स्वास्थ्य प्रणाली में अपर्याप्त बुनियादी ढांचे के कारण कई अक्षमताएं हैं, जो पुरानी कमी और विशेष रूप से विशेषज्ञों और ग्रामीण क्षेत्रों में बड़ी संख्या में रिक्तियों से जुड़ी हैं। चिंता की बात यह है कि यदि चिकित्सा शिक्षा का व्यावसायीकरण किया जाता है तो ग्रामीण क्षेत्रों और सरकारी सुविधाओं में रिक्तियों की पहले से ही गंभीर स्थिति और भी खराब हो जाएगी (जैसा कि सबूत से पता चलता है कि छात्र भारी फीस चुकाने के बाद विदेश जाने, निजी क्षेत्र में काम करने और शहरी शहरों में रहने के लिए अधिक इच्छुक हैं)। इसलिए, सरकार के लिए यह आवश्यक है कि वह रियायती दरों पर डॉक्टरों और विशेषज्ञों को सुनिश्चित करने में निवेश करे (50% सीटें बेचने के वर्तमान मॉडल के बजाय) ताकि सरकार उन डॉक्टरों का एक समूह बना सके जो सार्वजनिक स्वास्थ्य, ग्रामीण क्षेत्रों और सार्वजनिक अस्पतालों में काम करने के इच्छुक हों।
इन गंभीर चिंताओं को देखते हुए, वित्तीय तंगी के आधार पर पीपीपी मार्ग को चुनना हास्यास्पद लगता है क्योंकि पूंजी जुटाने के लिए कई विकल्प उपलब्ध हैं। पीपीपी मार्ग भी चिंता का कारण है क्योंकि निजीकरण के लिए कानूनों और अनुबंधों को लागू करने के लिए संस्थागत क्षमता वाले एक मजबूत राज्य की आवश्यकता होती है। देश के बाकी हिस्सों की तरह आंध्र प्रदेश में वह क्षमता नहीं है। पूर्ववर्ती तेलुगु देशम पार्टी शासन ने लगभग आधा दर्जन अनुबंधों के साथ प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली को खंडित कर दिया था। खराब कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप अराजकता हुई। आंध्र प्रदेश अपेक्षाकृत सौम्य नैदानिक प्रतिष्ठान (पंजीकरण और विनियमन) अधिनियम को लागू करने में भी सक्षम नहीं है। यह देखते हुए कि भारत में राज्य नरम है, स्वास्थ्य देखभाल जैसे महत्वपूर्ण क्षेत्रों में सार्वजनिक संपत्तियों के निजीकरण में शामिल होना नासमझी है जो सीधे गरीबों के जीवन को प्रभावित करता है।
मेडिकल शिक्षा संकट में है और इसमें तेजी से बदलाव भी हो रहा है। संकाय के बिना कॉलेजों के बिना सोचे-समझे विस्तार की वर्तमान दर से, वह दिन दूर नहीं होगा जब कई मेडिकल कॉलेजों को बंद करना पड़ सकता है, जैसा कि आईटी बूम के पहले दौर के बाद इंजीनियरिंग कॉलेजों ने किया था। मेडिकल कॉलेज खोलने की तुलना में शिक्षा की गुणवत्ता और समान पहुंच अधिक गंभीर मुद्दे हैं। कल्याण प्रदान करने के साधन के रूप में पीपीपी मॉडल आत्मविश्वास को प्रेरित नहीं करता है।
कन्नूरू सुजाता राव भारत सरकार की पूर्व केंद्रीय स्वास्थ्य सचिव हैं
प्रकाशित – 27 दिसंबर, 2025 12:16 पूर्वाह्न IST